В __________________________________
                                            (название суда)

                                  районный    суд
                                  г. _________________________________
                                  Истец: _____________________________
                                                  (Ф.И.О.)

                                  Адрес: _____________________________

                                  Ответчики: 1. ______________________
                                            (название фирмы, в которую
                                                 вложены деньги)

                                  Адрес: _____________________________

                                             2. ______________________
                                                 (название страховой
                                                      организации,
                                                   если она имеется)

                                  Адрес: _____________________________

                           ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
               о возмещении убытков и морального вреда

     _________________________________________________________________
       (какой договор, когда, с кем заключен, какая сумма вложена,

______________________________________________________________________
                      на каких условиях и т.д.)

______________________________________________________________________
              (указать, осуществлялось ли страхование)

     Со  стороны  фирмы произошло нарушение договора _________________
______________________________________________________________________
           (указать, в чем конкретно выражалось нарушение

______________________________________________________________________
       (нарушение сроков работ, невозврат денежных сумм и т.д.))

     Причиной неисполнения условий договора со стороны  фирмы  явилось
______________________________________________________________________
    (отказ фирмы от выплат, отсутствие фирмы по месту нахождения

______________________________________________________________________
                        либо другие причины)

     Истцу  неправомерными действиями  ответчика  причинены  убытки  в
сумме ___________________________________________________________ руб.

     Кроме того, _____________________________________________________
            (указать какой нанесен моральный вред, чем подтверждается)

     На основании вышеизложенного и руководствуясь __________________,

                                  ПРОШУ:

     1. Взыскать с ответчика __________________________ (или солидарно
                                (наименование фирмы)

с ответчиков,  если  имеется  страховая  организация)  убытки  в сумме
__________ рублей.
     2. Взыскать с ответчика моральный вред в сумме __________ рублей.

     Приложение:
     1.  Копии договоров, векселей, свидетельств, квитанций, страховых
полисов и др.

"__"________ ____ г.                                  ________________
                                                         (подпись)

Примечание: В соответствии с п. 3 ст. 17 Закона РФ "О защите прав потребителей" потребители по искам, связанным с нарушением их прав освобождаются от уплаты государственной пошлины.